法定代表人：_____ _________________（姓名、职务）
委托代理人：_____ ______ _________________（姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住所、电话）
被申请人：_________________（名称、地址、电话）
法定代表人：_____ _________________（姓名、职务）
复议请求
申请人因不服被申请人___________________年_____月__________日 作出的的具体行政行为，向
机关提出复议申请，要求。
申请复议的要求和理由：_________________………（申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规部正确，处罚处理不当，程序违法等问题。）
此致
（机关名称）
申请人：______________（盖章）
法定代表人：_____ ______________（签章）:______
_月__________日